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《便宜没好药?》:「新药」要过多久才算够老,能製造它们的学名

2020-06-10来源:H微生活
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作者:杰瑞米・葛林

新药要过多久才算老药?

七○年代末,天顶、普利默、全派、迈兰与伯勒这些药厂亟欲成长,他们热切地盯着一九六二年之后核准的药物,因为这些药物的专利即将过期。不过,这里有个陷阱;单纯要求相似性证明的审核机制,也就是简易新药申请,仅适用于一九六二年之前核准并由药效研究执行方案证实有效的药物。对于一九六二年之后核准的较新药物(但也在快速老化),它们的複製仍然在监管规範的灰色地带。一九七五年,普利默寄给食品药物管理局一份愿望清单,上面列着四十种即将专利过期的药物(从德虑安〔Atarax〕到烦宁〔Valium〕),并询问什幺时候这些「新药」才算够老,能製造它们的学名药。当原厂药的专利过期时,想複製的学名药厂需要证明的是药效(透过「新药申请」)还是相似性(透过「简易新药申请」)?又或者,这些药品能不能直接「归类为无须简易新药申请的老药」?

天顶的法律顾问尖锐地质疑食品药物管理局,为什幺天顶需要提出完整的新药申请,包括安慰剂对照人体试验,只为了再次证明近二十年前就被证实有效的药物。在证明相似性已经足够的情况下要求证明药效,这不光是时间与金钱的浪费,还可能违反人体试验研究伦理。天顶不断说服卫生福利部的委任律师,建议食品药物管理局应该制定一套标準,来把老化中的「新药」重新归类为「老药」;如此一来,药厂就不必为了申请学名药而小题大作地进行临床试验。作为妥协,食品药物管理局提出了「论文新药申请程序」(paper NDA),改以过去发表的临床试验文献作为辅助。但是,这个让人困惑的措施不只需要更多的文书作业,也缺乏明确的认证準则。七○到八○年代前期,只有很少数的学名药以论文新药申请程序获得许可。

各方都面对着某些困境。对天顶与其他学名药厂来说,除非能让比较新的药物变成老药,或至少更类似一九六二年药效研究执行方案以前(pre-1962 DESI)的药物,否则学名药产业链只能逐渐停摆。对食品药物管理局来说,这些议题需要从法律与认识论的层次来探讨「新药」的生命週期;就算当局支持学名药厂的基本原则,他们也不知道如何周全地回应。不过,食品药物管理局的法律顾问同意考虑天顶的状况,建议他们或许能提出「老药请愿」,也就是将烦宁正式认定为老药的请求。然而,食品药物管理局的监管权凝聚于「新药」这个概念,因为如果把新药变成老药,等于让药物脱离了食品药物管理局的控制,这也不是可接受的方案。

经过了三年的恳求而未获回应,天顶副总裁凯文.鲁尼(Kevin Rooney)于一九七八年採取更严厉的说词,质问为何当大量的资源都花在烦宁时,它还被视为新药,而且没有学名药跟它竞争:

七○年代后期,即使各方(食品药物管理局、美国医学会、製药商协会,以及白宫与参议院的共和与民主党领袖)都认为一定会通过某些法案,食品药物管理局即将发生立法改革,但这些改变还是没有发生,食品药物管理局仍旧绑手绑脚。几乎每週都有几项获得政治支持或反对的条款出现(一方面是专利延展〔对学名药产业不利〕,另一方面是为一九六二年之后核准的药品制定简易新药申请程序〔对学名药产业相当重要〕),附加在不幸的一九七八年《药物改革法》(Drug Reform Act)上。接近四年的改革最后沦为泡影,这严重影响了食品药物管理局,让他们无法定下自己的监管规範来处理一九六二年之后核准药品的学名药问题。食品药物管理局只能继续执行没有效率的论文新药申请程序,不但缺乏明确的认证或撤销準则,流程也拖延得让人绝望。

学名药产业才诞生不久,就出现了猝死的徵兆。天顶与其它药厂为了表达抗议,他们开始在没有食品药物管理局核准的情况下贩售药品,把这些违法行径宣扬为某种政治声明。天顶总裁肯尼斯.拉森(Kenneth Larsen)在被指控贩售未经核准的学名药时,他回答「这些指控都成立;此外,我们也相信这是一个机会,把整个简易新药申请的机制,以及食品药物管理局执行一九六二年《药品修正案》(译注:应指《凯弗维尔-哈里斯修正案》)(近)二十年来引发的几乎无解的可怕问题,全都呈现在你们面前。」食品药物管理局药物署署长李察.克劳特(Richard Crout)则回应,他们将在一九八○年五月召开会议,以「建立天顶与食品药物管理局之间的和谐关係」,并邀请「少数学名药产业相关人员共同参加」。

拉森意识到这是让天顶以合法学名药厂身分出席的机会。他召集其它药厂(例如普利默、全派与迈兰)的总裁和他一起前往克劳特的办公室。即使这场会议没有立刻为学名药的核准找到行政途径,还是促成了学名药产业协会的成立;协会的常务理事由学名药政策分析师与前产业记者威廉.哈达德(William Haddad)担任,而法律顾问则是年轻敏锐的专利律师阿弗列.英格堡(Alfred Engelberg)。在他们的运作下,学名药产业被放上了美国公卫系统的关键位置。不像全国製药商协会(National Association of Pharmaceutical Manufacturers,NAPM)那样广泛多元的组成(包含更多专利药厂),学名药产业协会的会员都经过严格筛选。

拉森受命领导这个新成立的学名药产业游说团体,他马上在一九八一年初写信给加州民主党籍联邦众议员亨利.韦克斯曼,表示学名药产业协会希望能重新启动停滞的食品药物管理局立法改革。拉森苦口婆心地说服国会小组委员会,必须就新药变成旧药的问题提出解决办法。他指出,即使所有在场的人都了解「一九六二年,不过就是规範修改的那一年」,在这之前或之后的药品并没有任何安全或药效上的差异,「但『一九六二年之前』或『一九六二年之后』的药品这种说法,好像就代表这个年份有什幺特殊意义。」

当拉森与学名药产业协会在寻找让新药更快变旧的方法时,原厂药厂也发展着让老药保持「年轻」的反击策略。在七○年代后期一系列的国会委员会上,製药商协会药厂指出,食品药物管理局的核准流程延长所造成的「药物延迟」(drug lag),其实也耗用了部分的专利年限。製药商协会对此提出了补救方案,也就是把专利年限再延长三年(从十七年增为二十年),以弥补行政延迟导致的损失。于是,学名药产业协会在它们的首波政治行动中,一方面必须游说简易新药申请程序範围的扩大(让新药变旧),另一方面也要抢先阻止专利年限延长的立法(让旧药保持新药身分)。

回顾来看,正是学名药产业协会在一九八三年减缓了专利年限延长的立法(宣称这将扼杀年轻且造福人群的学名药产业),才让协商得以进行,最后诞生了让所有专利过期的新药都能被複製的可行途径。在製药商协会争取延长专利年限的法案失败之后,学名药产业协会常务理事威廉.哈达德马上就被参议员欧林.海契召见。海契提到,製药商协会想达成一项协议:如果学名药产业支持原厂药厂专利年限的延长,他们就支持简易新药申请程序适用範围的扩大,可纳入所有药物。

促成这项协议的政治联盟也说明了学名药与原厂药产业的异质性。举例来说,学名药产业协会并不包含所有学名药厂,只有在食品药物管理局眼中能维持良好声誉的药厂才会被接受。同样地,製药商协会也要应付某些持反对意见的会员,这些会员不接受任何将学名药或学名药产业合法化的协议。共有八间大型药厂是「异议分子」,包括先灵葆雅(Schering-Plough)、施贵宝、必治妥与默沙东。值得一提的是,这些药厂刚好是製药商协会里对品牌学名药的投入程度最低的成员;这和史密斯克兰或辉瑞不同,他们都是协议的忠实拥护者。

虽然这项协议代表了原厂药与学名药厂在政治与经济利益上的重大妥协,它并不等于所有药物生产者的利益。事实上,它偏重于学名药产业里守法的一方,以及原厂药产业里最机灵地投入新兴学名药市场的族群。一九八四年九月二十四日,在犹他州保守派共和党籍联邦参议员欧林.海契,与加州自由派民主党籍联邦众议员亨利.韦克斯曼的支持下,雷根总统签署了《药物价格竞争和专利期恢复法》;这项《海契─韦克斯曼法案》从此成为现代人的记忆中两党共治的最佳例证。就如我们所见,这样的表面和谐隐藏的是品牌学名药与商品学名药对未来市场投资的複杂交会,而这个市场已经存在至少十年了。

《海契─韦克斯曼法案》实现了共和与民主两党以及原厂药与学名药产业之间的和解,在双方都留下具体的成果。原厂药厂保有更长的专利垄断期,而学名药厂则享有流畅的简易新药申请程序,首位通过学名药上市核准的药厂还能获得一百八十天的市场专属权。此外,学名药也有了挑战专利的正式手段(称为第四类认证〔paragraph IV certification〕),以及在监管者、医师与一般大众眼中更高程度的原厂可替换性。当法案在两院都顺利通过时,曾在六○年代前期担任凯弗维尔助手的威廉.哈达德向国会致贺,恭喜他们终于「完成埃斯蒂斯.凯弗维尔于三十年前开始的任务」。

学名药的诞生

一九八四年的《海契─韦克斯曼法案》常被视为学名药产业的起点。法案通过后,学名药厂的投资便开始飞速成长。伯勒等药厂举行了广为人知的首次公开募股,而学名药也被某些舆论吹捧为华尔街的新兴「热门股」(glamour stocks)。随着研发型药厂不再否定学名药的存在,学名处方药的比例就从一九八四年的百分之十八点六上升为二○○七年的百分之六十三。

然而,就如本段落的讨论,仅仅一份一九八四年签署的法案并没有办法创造整个现代学名药产业。这个新经济领域的架构是由六○与七○年代的新兴公司所塑造,他们同时也发展了自己的政治团体。当《海契─韦克斯曼法案》在一九八四年通过时,学名药产业的存在不再像六○年代初期那样让人怀疑。迈兰的股价在法案通过后确实翻倍,但是迈兰在去年与前年也有相同幅度的成长。二十年前完全不存在的产业,在一九八四年的法案通过前已经是市场上的劲旅。

重建学名药产业隐藏的历史,改变了我们对《海契─韦克斯曼法案》的看法;它代表的只是学名药产业发展曲线的转折点,而不是诞生时刻。市场的演进让学名药的存在争议变得无关紧要,这是法案比不上的。某位财务分析师在《海契─韦克斯曼法案》通过的五年前指出,学名药与学名药产业已经是市场上的稳固实体;「不过是几年前,我们还很常听到学名药产业被形容为『一头热』或『跟风』,在複杂的药物产业里没有立足之地等等。然而这肯定发生了改变。随着五间跨国大型製药公司引进了学名药产品线,以及其他小型药厂在市场发展上展现出的执着、坚韧与创意,学名药市场俨然成了不容忽视的重要力量。」学名药做为一种商品,它在理论上是去品牌化的;而实际上,学名药还是可以透过各种行销策略有效地品牌化。

如果我们改写人类学家克劳德.李维史陀(Claude Lévi- Strauss)的句子来解释学名药,对于想改革美国医疗照护支出膨胀的人来说,学名药便是「值得深思的」(good to think with)。(译注:引用自李维史陀《野性的思维》〔La Pensée sauvage〕,此处指的是,学名药不只是一个药物,它能提供线索,思考医疗支出的控制)。基于同样的理由,学名药很快就被製药商协会与美国医学会视为共同利益的威胁。如同我在本段落的主张,学名药于六○与七○年代是否存在的两极化论述掩盖了这个新经济生活形式(economic form of life)的身影,双方都没有立刻认识到它的生命力。可惜的是,关于学名药在美国卫生政策当中的角色,多数论点仍重複着两极化的立场:一方认为,学名药一直以来都等同于原厂药,那些质疑学名药是否存在的声音,实际上是假扮成科学的经济利益,另一方认为,学名药从来都不等于原厂药,学名药能存在,只不过是靠着假扮成科学的政治利益。认真看待历史,特别是学名药产业史,能引导我们得出完全不同的结论;学名药市场的出现并没有解答这些争议,而是儘管这些争议没有解答,学名药市场还是出现了。

现在的我们足以指出,学名药是否存在的问题,其解答不是来自实验室,而是来自医师与病人每天的认知与实践。在众多角色(医师、药师、监管单位与消费者)认识到学名药的实用性,使其成为经济实体的情况下,学名药市场得以成型,学名药成了日常事物。当然,学名药能否完全替代原厂药的疑虑,并不会因为学名药市场的蓬勃发展而就此消失。市场可能创造了学名药与学名药产业,但是单靠这只看不见的手无法解释「是什幺让一个药物变得够好?」的问题。

相关书摘 ►《便宜没好药?》:新药该如何命名,成为迫切的实务、经济与政治问题

书籍介绍

《便宜没好药?一段学名药和当代医疗的纠葛》,左岸文化出版
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作者:杰瑞米・葛林
译者:林士尧

医药支出不断攀升是当今社会面临的危机,专利过期之后的「学名药」,能否减缓财政负担呢?

本身也是医师的葛林,从历史观点出发,谈及原厂药与学名药之间的争议、医药专业的利益冲突、药厂间的利害关係、专利的攻防战,最后论及全球的药品市场。在详细的资料爬梳当中,呈现学名药对当代医疗照护的意义。学名药除了节省医疗成本,也让我们正视「选择的政治」背后的风险和报酬。

虽然学名药与原厂药具备相同的活性成分,但是两者之间存在着「相同,却又不相等」的差异,这样的差异往往引爆争议。从病患权益的角度切入,学名药和原厂药之间的相似性是如何建立?摄入人体之后,同样的成分会有相同的吸收率吗?科学(例如:药物动力学)在其中如何扮演监管角色?疗效重要,还是成本优先,还是情况比这个更複杂?

从医药分工来看,医师、药师和健康照护系统各方角逐决策权,「谁」有资格决定何时该用学名药。从公卫角度切入,学名药提醒我们另一种符合经济、节制成本的用药模式,以达到群体受惠的目的。从选择自由的考量观察,学名药活络了照护系统,创造绕过原厂药把持的替代方案,提供用药组合的另一种可能。

从消费者运动的观点,病患如何学习药物知识,从被动者变成主动的消费者,也间接挑战医师权威。从产业面分析,我们不该贬抑学名药厂,一个国家如果能够拥有优良的学名药厂就能确保该国人民的健康福祉,甚至学名药厂变身为跨国巨人,成为出口主力。

这不是一本起底药厂黑幕的书,葛林透过层层历史进展,揭示医疗治理的深刻意涵。我们应该重新思考:创新VS.模仿,小公司VS.跨国企业,以及公共卫生VS.私营市场这些对立观点。最后,我们会发现,学名药是少数「便宜有好物」的例子。

《便宜没好药?》:「新药」要过多久才算够老,能製造它们的学名

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